20 ноября - Всемирный день ребенка, а 28 ноября - День матери.

Сегодня открытия в области генетики случаются чуть ли не каждый день. Так, ученые обнаружили участки генома, ответственные за тяжелое течение COVID-19, разработали терапию врожденной слепоты, исследовали геном древнейших европейцев. Перспективными исследованиями человеческой ДНК занимаются и в Республиканском медико-генетическом центре: один из его проектов получил одобрение в рамках Евразийского НОЦ. 

О том, как родить здорового ребенка, и не только, рассказал директор центра Илдар Минниахметов.

- Это одна из областей, где генетика уже давно помогает человеку. Она дает возможность избежать рождения детей с тяжелыми врожденными пороками развития. 95-98% из них вызываются аномалиями всего в нескольких хромосомах: трисомия в 21-й (синдром Дауна), 13-й (синдром Патау) и 18-й, а также различными отклонениями от нормального числа и конфигурации половых хромосом. Многие больные с одним из таких диагнозов не доживают до года. 

- Но ведь сегодня есть возможность выявить эти нарушения генетического кода на ранних сроках беременности?

- Есть. Однако чтобы взять для анализа частичку оболочки плода (хориона), плаценты или околоплодную жидкость, женщине назначают трансабдоминальный прокол, что несет определенный риск осложнений беременности (около 1%). Мы же разрабатываем методы неинвазивного пренатального тестирования (сокращенно НИПТ). Для этого матери нужно будет только сдать венозную кровь: в ней циркулирует ДНК плода. Сейчас мы проводим исследования совместно с Институтом биохимии и генетики УФИЦ РАН. Данный проект разрабатывается в рамках Евразийского научно-образовательного центра. Он представляет собой новую кластерную модель развития и кооперации науки, образования и бизнеса. Благодаря такому сотрудничеству в рамках платформы НОЦ мы получаем возможность внедрять научные разработки в производство при поддержке наших индустриальных партнеров.

- Как определяют, есть ли риск хромосомных нарушений? Кому стоит пройти подобное тестирование?

- В принципе, такое исследование стоит проводить всем беременным женщинам, в особенности если они находятся в группе высокого риска. Он может быть выявлен по данным биохимического скрининга, также к этой группе относят женщин старше 35 лет и тех, у кого есть угроза прерывания беременности или привычное невынашивание. Большим преимуществом является то, что выполнить неинвазивный генетический тест можно на ранних сроках, начиная уже с 9 недели. В отличие от различных инвазивных методов тест выполняется с использованием крови матери и абсолютно безопасен как для ее здоровья, так и для здоровья будущего ребенка.

В настоящее время обсуждается экономическая целесообразность таких анализов: сегодня их стоимость довольно высока. Для их выполнения необходима хорошо оснащенная лаборатория, дорогие реактивы, высококвалифицированный персонал - люди, которые занимаются лабораторной генетической диагностикой много лет. Тем не менее, несмотря на все сложности, на мой взгляд, эти тесты необходимо включать в систему ОМС. И я знаю, что другие регионы пока что в режиме пилотных проектов начали это делать. В других странах неинвазивные тесты одобрены давно: так, например, в США и Нидерландах НИПТ был одобрен в качестве первичного скринингового теста, с частичной оплатой за счет социального медицинского страхования. В Швейцарии НИПТ введен в систему страхования для пациенток, у которых по результату скрининга риск выше 1 к 1000. Внедрение НИПТ-тестов в Исландии привело к тому, что на сегодняшний день в этой стране очень редко регистрируются случаи рождения детей с синдромом Дауна.

- Возможно, у некоторых женщин вероятность возникновения подобных патологий выше?

- Да. Мы уже упомянули о факторе возраста. Так, в популяции в целом синдром Дауна выявляется примерно в 1 случае на 700 новорожденных, а у женщин старше 35 лет - примерно 1 на 250 рождений, в 40 - 1 на 100, а в 45 - 1 на 20. Также на это указывает наличие в анамнезе синдрома Дауна или других хромосомных аномалий у предыдущего ребенка. 

Чтобы правильно оценить свои риски, всем беременным женщинам нужно своевременно проходить пренатальный скрининг, который в нашей стране проводится бесплатно. Он состоит из биохимического анализа крови и УЗИ в первом, втором и третьем триместре беременности. По данным первого биохимического скрининга и УЗИ-исследования врачи-генетики рассчитывают риски возникновения пороков развития, которые могут быть высокими, средними и низкими. В принципе, даже высокий риск не означает обязательного наличия пороков развития, но в этом случае беременной женщине назначают дополнительные консультации и обследования. В том числе, возможно, инвазивные. Появление неинвазивных тестов делает пренатальную диагностику еще более целенаправленной.   

- А могут ли будущие родители узнать о в

озможности пороков развития у ребенка до зачатия? 

- Да. Сейчас в медико-генетической службе большое внимание уделяется консультированию семей при планировании беременности. Генетические заболевания, как правило, появляются в случае, если и отец, и мать являются носителями нарушений в геноме. С помощью современных методов генетического анализа можно выявлять гетерозиготное носительство мутаций частых генетических заболеваний у супругов еще задолго до зачатия. И это на самом деле самый перспективный и экономически эффективный путь предотвращения наследственных заболеваний. 

- Что же делать, если обнаружено гете

розиготное носительство? Родить здорового ребенка не получится?

- Само носительство мутаций, как правило, не представляет опасности. Сложнее, когда оба супруга являются носителями мутации определенного генетического заболевания. И тогда риск рождения больного ребенка становится существенным. Сегодня есть технологии, которые позволяют преодолеть эту опасность - например, преимплантационная диагностика. Данный метод применяется во время цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Как правило, во время цикла ЭКО эмбриологи отбирают несколько клеток (обычно одну) из эмбрионов с целью проведения генетической диагностики. Этот метод позволяет достоверно определить, является ли конкретный эмбрион носителем родительских мутаций. И если эмбрион здоров, он может быть имплантирован в матку. Таким образом, даже носители мутаций могут иметь здоровых детей. 

- Генетики могут диагностировать и многие другие заболевания…

- Да. В целом наследственные заболевания можно подразделить на моногенные и многофакторные. Моногенные возникают в результате мутации в одном или нескольких генах. Среди них есть генетические заболевания, которые требуют лечения с первых дней жизни. Для своевременного выявления наиболее распространенных из них - фенилкетонурии, муковисцидоза, галактоземии, адреногенитального синдрома и гипотиреоза - в нашей стране проводится неонатальный скрининг. Его суть в том, что на третий день жизни у ребенка из пяточки берется кровь, и сухое пятно крови отправляют к нам в лабораторию для исследования. В Москве новорожденных проверяют на 12 заболеваний, а в Приморье в рамках пилотного проекта - на 20. В 2022-2023 годах количество заболеваний для проведения неонатального скрининга в России планируют увеличить до 35. Большинство из них - болезни обмена веществ, которые корригируются правильной диетотерапией. Появляются инновационные лекарственные препараты, в том числе такие сложные, как генотерапия.

- Возможна ли неонатальная диагностика спинально-мышечной атрофии?

- В нашей республике проводится ДНК-диагностика СМА. Несколько лет назад от этой тяжелой болезни появилось несколько лекарственных препаратов, в том числе такие, которые представляют собой функциональную копию поврежденного гена - это настоящая генная терапия, революция в медицине! Его достаточно ввести один раз. Сегодня обеспечить лекарствами этих пациентов помогает Фонд «Круг добра». Сейчас деньги на лекарства получают 45 пациентов с СМА из нашей республики. Это огромные средства.  

Неонатального скрининга для диагностики СМА в настоящее время нет, но теперь, когда стали доступными новые лекарства, это может стать реальностью. 

- А если взять многофакторные заболевания - какие интересуют ученых в первую очередь?

- Сегодня уже ясно, что наследственную природу имеют все заболевания, а медицинская генетика развивается настолько быстро, что с помощью ее методов можно определить предрасположенность к любому недугу. В изучении многофакторных заболеваний, кроме генетической компоненты, есть еще один существенный аспект - влияние факторов окружающей среды, образа жизни, экологии и т.д. При этом доля средовых факторов при развитии многофакторных заболеваний тоже разная. 

Сейчас большое внимание уделяют генетике онкологических заболеваний. Например, при раке молочной железы и яичников - в 10-15% случаев заболевание имеет наследственную природу. Всем известна история актрисы Анджелины Джоли: у нее в семье были случаи рака молочной железы (РМЖ), поэтому была и определенная настороженность по этому поводу. При проведении генетического тестирования у нее обнаружили мутацию гена BRCA1. Риск развития РМЖ при ее выявлении составлял 87%, рака яичников - 50%, и актриса сделала мастэктомию обеих грудей. 

При других заболеваниях - таких как диабет или аллергические заболевания - доля факторов среды, в том числе и образа жизни, имеет большее значение. Таким образом, просто исследуя генетический профиль пациента, очень часто невозможно сказать, что человек обязательно заболеет или когда именно заболеет. Но и в случае многофакторных заболеваний есть успешные примеры применения генетической диагностики. Как я уже сказал, мы можем помочь пациентам с онкологическими заболеваниями. Также можно определить предрасположенность к тромбозам, остеопорозу, к некоторым сердечно-сосудистым болезням. Тогда человек может вовремя заняться профилактикой и, возможно, намного отодвинуть или даже избежать заболевания или тяжелых последствий, вовремя начать лечение. 

- Еще одна большая и загадочная проблема современности - аутизм. По данным ВОЗ, число детей с аутизмом ежегодно увеличивается на 13%. Сегодня активно исследуется его генетика…

- Все, что связано с мозгом, с психическим здоровьем человека, тщательно изучается, это чрезвычайно сложная область - ею занимаются целые научные институты. Однако на данный момент генетических маркеров, которые бы явно, без сомнений указывали на аутизм, очень мало, и их применение в медицине ограничено. Тем более что спектр аутистических расстройств очень широк, они могут приводить к умственной отсталости, отсутствию речи, а могут и не приводить - людей с РАС трудно подвести под одну категорию. Это скорее не заболевание, а особое психическое состояние.

Выявляется огромное количество генетических особенностей, которые, возможно, предрасполагают к аутизму, но это еще нужно доказать. А если предрасполагают, то в какой степени? А может быть, здесь большую роль играют процессы, протекающие во время беременности? Или поздний возраст матери или отца? Словом, вычленить отдельные факторы очень сложно. Думаю, аутизм останется предметом активных исследований различных специалистов в течение следующих 50-70 лет.

В нашем арсенале есть метод хромосомно-микроматричного анализа, позволяющий выявлять мелкие хромосомные нарушения. И мы можем установить, что у человека, которому поставлен этот диагноз, есть такие нарушения. Но аутизм - неизлечимое состояние. Однако, если собирать и систематизировать такие даные, это может пригодиться для более детального описания заболевания или исключения другого диагноза.

- Известно, что гены отвечают и за эффективность воздействия на организм лекарств, усвояемость продуктов…

- Фармакогенетика - это очень важное направление наших исследований. Опять-таки при онкологических заболеваниях мы проводим молекулярно-генетическую диагностику, и большая ее часть - как раз определение того, будет ли эффективна при лечении конкретного пациента та или иная таргетная терапия, что повышает шансы на успешное излечение. Делается это для всех жителей нашей республики бесплатно - по ОМС. Еще мы проводим исследования по определению чувствительности ко многим другим препаратам, например, к антикоагулянтам, статинам и антибиотикам. 

Что же касается генетики питания, то чаще всего мы проверяем у пациентов способность усваивать лактозу: это особенно важно для маленьких детей, чтобы вовремя исключить из питания содержащие ее продукты. Также проводятся анализы на метаболизм кальция и витамина D, пищевой соли и не только.